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Dott.Lorenzo Manfredini
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CONSENSO INFORMATO, PATTUIZIONE DEL COMPENSO
CONFERIMENTO INCARICO PROFESSIONALE
E TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Il sottoscritto Dottor Lorenzo Manfredini con studio in Ferrara, Viale Po, N. 3 - CAP 44122 - Città Ferrara - PV (FE) -P. Iva 00793640384 - Cod. Fisc. MNF LNZ 54A01 D548B - Nato a Ferrara il 01/01/1954 - Tel. 328 7049684 - E-mail manfredinilorenzo@gmail.com - iscritto all'Ordine degli Psicologi e Psicoterapeuti dell'Emilia Romagna al N. 457, nonchè Docente di Coaching e Counselor iscritto al n. 2 del registro AIPO (Associazione Italiana Professionisti Olistici), nello svolgere la propria opera professionale nei suoi confronti:
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Consulenza Psicologica, Psicoterapia, Coaching, Counseling
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DATI CLIENTE: NOME E COGNOME
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Nome e Cognome
INDIRIZZO E LUOGO DI RESIDENZA
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Via, N., Cap, Città e Provincia
DATA E LUOGO DI NASCITA
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00/00/0000
CODICE FISCALE
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EVENTUALE PARTITA IVA
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Se in possesso e se è utile per la fatturazione
CELLULARE
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E-MAIL
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DOCUMENTO DI IDENTITA' (CARTA IDENTITA', PATENTE, PASSAPORTO)
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Indicare il tipo di documento e numero
la informa di quanto segue: la prestazione che si appresta ad eseguire consiste nel conseguimento di un empowerment e di un benessere psicologico a vari livelli: fisico, emotivo, mentale e relazionale, ed è finalizzata alla salute, al benessere e allo sviluppo delle potenzialità individuali.
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Indicare una o più attività oggetto di interesse: CONSULENZA PSICOLOGICA, PREVENZIONE, DIAGNOSI, SOSTEGNO TRAMITE ATTIVITA' DI ABILITAZIONE E RIABILITAZIONE, COACHING, COUNSELING, PSICOTERAPIA
a tal fine, anche ai sensi di quanto previsto dall’art. 1 della L. n. 56/1989, potranno essere usati strumenti conoscitivi e di intervento per la prevenzione, la diagnosi, le attività di abilitazione-riabilitazione e di sostegno in ambito psicologico-psicoterapeutico. In ogni caso, gli strumenti principali di intervento saranno IL COLLOQUIO, l'ANALISI INTERIORE, IL CONFRONTO, LA RELAZIONE, LA PSICOTERAPIA CORPOREA E COGNITIVA, IL TRAINING MENTALE; le prestazioni verranno rese presso lo studio del suddetto professionista, sito in:
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Segnalare la città dove si svolgono le attività
SEDE DEGLI INCONTRI
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Viale PO, 3 – 44122 Ferrara
Via Della Quercia, 2/D – 53035 Monteriggioni Siena
Altra sede
Indicare la sede prevalente
In qualsiasi momento il paziente/cliente potrà interrompere la prestazione. In tal caso, egli si impegna a comunicare al professionista la volontà di interruzione del rapporto professionale e si rende disponibile sin d’ora ad effettuare un ultimo incontro finalizzato alla sintesi del lavoro svolto; lo Psicologo è tenuto al rispetto del Codice Deontologico degli Psicologi Italiani che, tra l’altro, impone l’obbligo di segreto professionale, derogabile solo previo valido e dimostrabile consenso del paziente o nei casi assolutamente eccezionali previsti dalla Legge. il compenso orario (55') da corrispondere è:
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Indicare il compenso orario pattuito più tasse 2% ed eventuale bollo di 2€
Per quanto riguarda le ATTIVITA' DI FORMAZIONE, COACHING E COUNSELING, effettuate attraverso programmi formativi o sessioni collettive, anche multisessione, il programma degli incontri e il prezzo sarà espresso nelle relative brochure informative o nei documenti di presentazione, in forma cartacea o digitale. A tal proposito, in caso di partecipazione a programmi formativi o alle sessioni collettive il cliente dichiara di aver preso visione della brochure e/ o dei documenti di presentazione e di accettarli espressamente.
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Specificare il tipo di intervento: formazione, coaching, counseling e il compenso da intendersi più Iva 22% e tasse 2%
La DURATA DELL'INTERVENTO è stimato in:
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Meno di 1 mese
Da 1 a 6 mesi
Da 6 mesi a 1 anno
Da 1 anno a 3 anni
Scegliere un'opzione nel menù a tendina
IL SOTTOSCRITTO/LA SOTTOSCRITTA
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Nome e Cognome
avendo ricevuto l’informativa di cui sopra ed essendo stato posto a conoscenza degli estremi della polizza assicurativa stipulata dal professionista (compagnia assicurativa Allianz, n. polizza N. 47854832 massimale 2.000.00), dichiara: di avere adeguatamente compreso i termini dell’intervento come sopra sintetizzati e di accettare l’intervento concordato con il dott. LORENZO MANFREDINI di aver pattuito il compenso come da preventivo sopra indicato, da intendersi comprensivo di tutti gli oneri ipotizzabili dal momento del conferimento fino alla conclusione dell'incarico ai sensi della Legge 4 Agosto 2017 n. 124, fatte salve le previsioni sopra indicate circa l’effettiva durata dello stesso.
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Confermare con un SI la lettura dei dati
INFORMATIVA AI SENSI DEL DECRETO LEGISLATIVO 30 GIUGNO 2003, N. 196 'CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI'
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Con la presente La informo che, ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196
"Codice in materia di protezione dei dati personali
", i dati personali che emergeranno nel corso dell’intervento psicologico- psicoterapeutico saranno trattati esclusivamente per l’esecuzione di prestazioni professionali relativi alla mia attività di Psicologo, Psicoterapeuta, Coach e Counselor, e per poter adempiere ai conseguenti obblighi legali.
I suddetti trattamenti potranno essere eseguiti utilizzando supporti cartacei e/o informatici anche ad opera di terzi; in ogni caso il trattamento avverrà con modalità idonee a garantirne la sicurezza e la riservatezza.
L’acquisizione dei Suoi dati personali, anche di quelli eventualmente idonei a rivelare l’origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, politiche, filosofiche o di altro genere, l’adesione a partiti, sindacati, associazioni, o organizzazioni a carattere religioso, politico, filosofico o sindacale, nonché di quelli idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale, possono essere soggetto di trattamento solo con il Suo consenso scritto.
Le preciso che rifiutando tale consenso non sarò tuttavia in grado di svolgere la mia opera professionale e che pertanto dovrò rinunciare all’incarico conferitomi.
I dati personali “sensibili” non verranno comunicati o diffusi a terzi per nessun motivo e saranno da me trattati limitatamente al perseguimento degli scopi di cui all’incarico professionale conferitomi.
Potrà esercitare i diritti previsti dall’art. 7 del sopra citato D.Lgs. che per Sua comodità riporto di seguito:
Art. 7 - Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti
1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile.
2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione:
a) dell'origine dei dati personali;
b) delle finalità e modalità del trattamento;
c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici;
d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2;
e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati.
3. L'interessato ha diritto di ottenere:
a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati;
b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati;
c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato.
4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte:
a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta;
b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.
Il Titolare e Responsabile del trattamento dei Suoi dati personali è il Dottor Lorenzo Manfredini con studio in Ferrara
Viale Po, N. 3 - CAP 44122 - Città Ferrara - Provincia (FE)
APPROVAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
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SI, HO LETTO L'INFORMATIVA E ACCETTO IL TRATTAMENTO DEI DATI
NO
Scrivere sì se ha letto l'informativa sul trattamento dei dati in calce ed è d'accordo al trattamento degli stessi.
LUOGO E DATA
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Il dott. LORENZO MANFREDINI sottoscrive la presente per conferma.
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